界面新聞記者 | 唐卓雅
界面新聞編輯 | 謝欣
近日，國家醫保局召開新聞釋出會，釋出了按病組（DRG）和病組分值（DIP）付費2.0版分組方案。這是此前釋出的DRG/DIP分組方案的升級版。
DRG/DIP是一種醫保支付方式。DRG，即按疾病診斷相關分組付費，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位確定醫保支付標準。DIP，即按病種分值付費，利用大數據將疾病按照「疾病診斷+治療方式」組合作為付費單位，根據每年應支付的醫保基金總額確定每個病種的付費標準。
早在2021年11月，國家醫保局推出【DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃】。而在近日舉辦的博鰲亞洲論壇全球健康論壇第三屆大會上，國家醫療保障局醫藥服務管理司司長黃心宇介紹：「預計今年年底，能夠順利完成支付方式改革三年行動計劃的預期目標。」
這意味著，自2022年開始實施的DRG/DIP支付方式改革三年行動迎來實質進展。黃心宇在大會上公布的醫保支付方式改革工作的成果顯示，截至目前，已有384個統籌地區開展了DRG/DIP支付方式改革，占比超過了90％，其中26個省份所有的統籌地區實作了支付方式改革的全覆蓋。改革地區中，192個地區采用了DRG支付，190個地區采用了DIP支付，天津、上海兩地區同時兼有DRG和DIP。
國家醫保局副局長李滔也介紹，透過醫保支付方式改革，中國基本形成多元復合的醫保支付方式格局。目前，95%以上的統籌地區建立並完善了總額預算管理，超9成的統籌地區已開展按疾病診斷相關分組/病種分值支付方式改革。改革地區參保人員個人負擔一年累計約減少215億元。
醫保支付改革的推進並非一帆風順，一說醫保支付方式改革就會與醫保控費自然而然連線在一起，但黃心宇表示，醫保支付方式的改革的出發點並非簡單的控費，這本質上是體系化、系統化的工程，也是醫保支付當中一項重要機制。
黃心宇在回應「使用DRG支付會影響新技術的使用」時稱：「與按計畫付費相比，任何的打包付費方式都會對醫療行為有一定的影響，但是透過合理的制度設計，可以給危重病人、急治病例、新技術、新計畫留下一個出氣口。如果認為一些病例不適合納入病組付費，在規定的情況下，完全可以向當地的醫保部門提出，經專家稽核之後可以調整支付方式，保證合理的醫療得到合理的補償。」
而在隨後的國家醫保局釋出會上，也著重強調「特例單議」機制。據國家醫保局釋出的方案，針對因住院時間長、醫療費用高、使用新藥耗、新技術、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，特例單議數量原則上為DRG出院總病例的5％或DIP出院總病例的5‰以內。
黃心宇強調，特例單議機制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部份，對保障復雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理套用具有重要意義。各地要規範特例單議標準、申報程式、稽核流程、結算辦法，發揮好特例單議作用，解除醫療機構收治復雜危重病人的後顧之憂，確保願接願治、能接能治。
另外，中國藥科大學教授李偉在博鰲論壇上分享其團隊調研成果時，也提到在醫保支付改革初期遇到的一些難點，比如點值稀釋、病組標準制定不合理等問題。而這也是醫保支付方式改革推進時，爭議較大的問題。
所謂點值即每個DRG病組的點數所對應的分值，每年年底醫保部門會根據各家醫院的總點數及點值分配醫保費用。李偉及其團隊調研發現，「點值稀釋的問題並不是DRG制度本身存在的問題，而是DIP/DRG點數法會出現的問題。」「點值稀釋主要的原因是醫療機構過多增加服務量，但在此情況下醫保基金如果和去年相比沒有大振幅增加，就會導致劃分到每個疾病的點值被稀釋，分數值下降。」李偉解釋稱。
除了點值稀釋之外，第二個難點是病組標準制定不合理。「我們的病組標準按照歷史數據法確定，而歷史數據法和實際費用臨床價值的不符之處主要體現在有的組付費標準虛高，另外有些組的標準過低。」
國家醫保局對DRG/DIP分組方案升級就是為了解決一線臨床執行過程中反饋的問題。針對上述問題，最新釋出的DRG/DIP分組方案2.0重點對臨床意見比較集中的重癥醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了最佳化完善。
北京市醫保局副局長白玉傑表示：「以血液學科為例，2.0版本將1.0版本的AG1的異體骨髓/造血幹細胞移植拆分為兩種，分為AG1非同胞全相合異基因造血幹細胞移植、AG2同胞全相合異基因造血幹細胞移植合。」
按照DRG規則，一個病組就是一個付費標準。比如，此前，不同型別的疾病被劃分在同一個疾病分組內，即便某個疾病的治療費用高昂，但是卻因為分組問題導致支付標準低，支付給醫院的費用和實際醫療過程中產生的費用出現偏差。如今，不同疾病型別根據實際費用或其他科學標準重新劃分分組，支付標準更加合理。
除此之外，DRG2.0版在原有31個臨床論證組獨立論證的基礎上，建立了多專業聯合論證模式，如開展耳鼻喉科和頜面外科、心臟大血管外科和心血管內科的聯合論證，分組結果兼顧各相關學科規律，同時升級了統計分析方法，引入麻醉風險分級。DIP2.0版則主要對病種結構和成組規則進行最佳化、補充常見缺失病種。
黃心宇還在大會上透露，「目前，醫保支付方式改革已經解決基本覆蓋面的問題，下一步就是提高醫保本身的績效。」具體步驟來看，黃心宇表示，首先要加強醫保對於支付方式改革本身推動的能力和水平，其次要不斷加強和醫療行業及衛生主管部門之間的合作和協同，第三是要建立與醫務人員、醫療機構的溝通機制。
