對於存在心血管疾病問題或高危風險的人群來說，很多朋友都需要使用降脂藥物來加強血脂控制，控制心血管疾病風險，但作為一線用藥的他汀類藥物，目前在用藥方面，卻存在很多的認知不足和用藥錯誤，相比過度用藥的問題，用藥不足是更為突出和常見的問題。
有些朋友會拒絕使用或者私自停用他汀類藥物，是因為他們擔心自己的身體不能夠耐受他汀類藥物的長期治療，長期服用藥物會傷害肝腎功能，而在實際臨床上，他汀類藥物確實也存在少數藥物不耐受，需要停用藥物的情況，但到底何種情況屬於他汀不耐受，出現他汀不耐受又該如何調整用藥方案等問題，卻一直缺乏統一的尺度和認知。
近日，國家心血管病專委會心血管代謝醫學專業委員會成立專家組，對他汀不耐受的全球相關研究數據以及中國人群他汀類藥物耐受性的相關資料進行了探討，制定了【他汀不耐受的臨床診斷與處理中國專家共識】，提出了適合中國人的他汀不耐受定義、診斷標準和幹預策略，今天的這篇科普，就結合此次釋出的新共識，為大家科普下他汀不耐受的相關問題。
什麽是他汀不耐受
對於他汀不耐受的定義，此次的專家共識中予以了明確：患者套用他汀類藥物後出現一種或多種他汀類藥物相關不良反應，可透過減量或停用他汀類藥物來改善，重新開機他汀類藥物治療後則再次出現，導致無法維持指南推薦的治療目標。
雖然短短的一句話，卻涵蓋了很全面的資訊，首先使用他汀類藥物不耐受應該是服藥期間出現了較嚴重的不良反應，而停用或減量用藥後可改善，但如果恢復用藥，不良反應會再次出現，從而導致藥物無法正常使用的一種情況。
如果需要確定他汀類藥物不耐受，需要符合以下4個方面的要素——
1、具有明確的臨床表現和客觀的實驗室檢查異常，例如明確的肌肉痛不良反應，透過化驗檢查出現肌酸激酶、轉氨酶升高等明確問題。
2、使用最低劑量的他汀類藥物，換服兩種以上，仍然不可耐受的情況；例如阿托伐他汀10mg，瑞舒伐他汀5mg，辛伐他汀5mg，普伐他汀10mg等。
3、存在時間和因果關系，即開始用藥或增加劑量後出現不良反應，但停藥後緩解，再次用藥後還會出現。
4、排除其他可能因素，例如相關疾病的影響，或服用其他藥物的藥物相互作用影響等。例如服用阿托伐他汀等藥物，服用環孢素、利托那韋、克拉黴素等肝藥酶抑制劑，會大大增加血藥濃度水平，導致他汀不耐受。
結合藥物不耐受的程度差異，他汀類不耐受又分為完全他汀不耐受和部份他汀不耐受，完全不耐受是指不能耐受任何劑量、任何種類的他汀類藥物；而部份不耐受則是指對於某類他汀或某些劑量不能耐受。
哪些情況需要停用他汀？
到底出現哪些情況，才需要真正的停用他汀類藥物呢？其實對於這一點，我們平常也是會經常強調的兩大類藥物，主要是肌肉不良反應和肝臟不良反應。
對於肌肉不良反應，如果服用他汀類藥物期間，出現肌肉痛、肌肉乏力等不良反應時，應該及時的復查肌酸激酶水平，如果肌酸激酶水平超過正常值上限的4倍以上，應該停用他汀類藥物，對於肌酸激酶升高10倍以上的情況，應檢測有無血紅蛋白尿和腎功能損傷，並及時給予水化治療。
對於出現肌肉痛，但肌酸激酶升高未超過4倍的患者，可以繼續他汀治療，並4周後復查肌酸激酶水平，如果癥狀緩解或消失，可以繼續使用他汀，並做好定期隨訪和出現肌肉癥狀的再次評估。
對於轉氨酶升高的不良反應，也是服用他汀的常見不良反應，但通常轉氨酶升高一般不會出現及時而顯著的癥狀，因此服用他汀初期及長期服用他汀期間定期做好轉氨酶的監測。如果服藥期間出現轉氨酶升高至正常值3倍以上的情況，並伴有膽紅素的升高，或單獨出現總膽紅素水平超過2mg/dL，則應該考慮停藥。停藥2到4周後復查肝功能，如果肝功能仍未恢復（轉氨酶仍然升高超過3倍以上），應該停藥並進行保肝治療；如果肝功能有所改善，可考慮減量或換服其他類別的他汀類藥物。
出現他汀類藥物不耐受怎麽辦？
對於服用他汀類藥物出現不耐受，需要停藥的情況，應該如何應對呢？
首先，發現他汀不耐受的情況，當然不是隨便停藥就可以的，他汀停藥後，高血脂帶來的心血管風險因素並沒有被消除，還是要結合實際情況，繼續加強血脂的調控。因此，出現他汀不耐受時，首先應該做的是評估和糾正可改變的風險因素，提高患者對他汀類藥物的耐受性，例如有合用其他藥物導致他汀不耐受的情況，可以及時的改變或停用合用的藥物，以增加身體對於他汀類藥物的耐受性。
如果透過換服其他他汀或調整減低劑量，或改變服藥間隔（如隔天用藥），能夠改變他汀不耐受情況，他汀類藥物可以繼續服用，並定期做好監測和評估，如果單獨使用他汀，血脂控制無法達標的，可以考慮聯合使用其他非他汀類藥物來加強血脂的控制，如膽固醇吸收抑制劑依折麥布、PCSK9抑制劑等藥物。
對於完全他汀不耐受的患者，如果透過生活調理幹預，無法有效控制血脂水平到安全達標範圍的，也應該考慮使用非他汀藥物來進行心血管疾病風險的控制，近年來，新型的PCSK9抑制劑類藥物的上市，為他汀不耐受之外的藥物選擇提供了更多的選擇，貝派地酸、依折麥布等藥物也是可以合理使用的其他非他汀藥物。
參考文獻：
國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會, 他汀不耐受的臨床診斷與處理中國專家共識. 中國迴圈雜誌,2024,39(2):105-115.
