每經記者：塗穎浩 每經編輯：馬子卿
日前，國務院常務會議召開，審議透過【全鏈條支持創新藥發展實施方案】。會議指出，發展創新藥關系醫藥產業發展，關系人民健康福祉。要全鏈條強化政策保障，統籌用好價格管理、醫保支付、商業保險、藥品配備使用、投融資等政策，最佳化審評審批和醫療機構考核機制，合力助推創新藥突破發展。要調動各方面科技創新資源，強化新藥創制基礎研究，夯實中國創新藥發展根基。
對外經貿大學創新與風險管理研究中心副主任龍格表示，作為頂層設計，【全鏈條支持創新藥發展實施方案】對於大健康行業、創新藥械行業、商業保險業都是重大利好。就保險業而言，將對產品、服務和投資等多方面形成利好。
創新藥多元支付保障體系不斷完善
上海鎂信健康科技集團股份有限公司的創始人兼行政總裁張小棟表示，「老齡化」為醫療醫藥與保險產業帶來了巨大的發展機遇和挑戰。構建多元支付體系對於提高中國家庭的醫療健康保障至關重要。隨著科技的迅猛發展，中國生物醫藥技術的進步帶來了眾多先進醫療技術和創新器械的上市，而如何快速將這些成果快速惠及至中國家庭，已成為行業共同關註的焦點。
有業內人士告訴記者，【全鏈條支持創新藥發展實施方案（征求意見稿）】曾提及探索建立創新藥醫保支付新方式、完善創新藥多元支付保障體系等。
在完善創新藥多元支付保障體系方面。 支持符合條件的商業保險公司依法依規利用醫療、醫保數據，開發覆蓋創新藥的商業健康保險產品。完善商業健康保險個人所得稅優惠政策，允許使用基本醫保個人賬戶結余資金為個人及家庭成員購買相關保險，重點地區探索透過創新藥補充支付專項基金給予城市客製型保險保費補貼，支持商業保險將更多創新藥納入保障範圍。
在業內看來，隨著頂層設計的推出，商保與創新藥融合發展有望加速。張小棟認為， 多元支付機制的建立對於解決先進醫療和創新藥械的「最後一公裏」問題至關重要 。這一機制不僅為創新藥械的商業化提供了有效途徑，促進中國生物醫藥產業發展，也進一步賦能了商業保險產品的創新，擴大了其覆蓋範圍。張小棟進一步指出，醫保與商業保險的進一步聯動，為構建一個更加完善的多層次醫療保障體系奠定了堅實的基礎。
此前，一些地方也推出過創新藥相關支持政策。2023年7月，上海市醫保局等七部門聯合印發【上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若幹措施】，提出9大類、28條重點支持措施。包括多方合作加強商業健康保險產品供給、數據賦能支持商業健康保險產品開發、加大購買商業健康保險政策支持力度等。
【上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若幹措施】
上海市醫療保障局局長夏科家對此表示，「商業健康保險是多層次醫保體系的重要組成部份。引導並支持商業健康保險充分發揮好補充保障作用，將有效推動上海多層次醫療保障體系建設。」
商業保險對創新藥覆蓋擴大，但仍有不足之處
據了解，目前多種形態的商業健康險都為創新藥提供保障。其中，惠民保、百萬醫療險及特藥險是對創新藥的支付貢獻較大的商業健康險產品形態。據中再壽險、BCG和鎂信健康測算，商業健康險對創新藥的支付總額約74億元，約占創新藥市場規模的5.3%。其中，惠民保的支付貢獻約21%，醫療險的支付貢獻約30%，疾病險的支付貢獻約49%（間接支付為主）。
【中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）】顯示，截至2023年，超過90%的惠民保產品包含特藥責任。從藥品納入的絕對數量來看，2020年至2023年呈現逐年增長的趨勢，2023年藥品納入絕對數量達到550個。
目前市場主力在售百萬醫療險產品中，絕大多數都包含院外特藥附加責任（或以單獨附加險的形式供客戶選擇）且以目錄形式管理特藥責任的範圍。在商業醫療保險中，創新藥納入的絕對數量自2019年起呈現穩步上升趨勢。截至2023年，共納入441種藥品。
從保險賠付看，2023年惠民保對創新藥的總體支付金額預估達到15億元，約占當前創新藥總支出的1.1%。2023年包含特藥責任的商業醫療險對創新藥的支付金額預估達到22億元，約占當前創新藥總支出的1.6%。
近年來，商保對創新藥的覆蓋不斷擴大，但在業內看來， 商業健康險要成為創新藥更主要的支付支柱，仍有不足之處，如特藥目錄與醫保尚未有效銜接 。北京大學中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員朱俊生此前表示，惠民保藥品目錄246個腫瘤創新藥當中，50%是基本醫保已經納入的，罕見藥當中有40%基本醫保已經納入，這和「惠民保與基本醫保相銜接」的定位不符。
此外，帶病體人群的醫療和用藥需求巨大，但是目前針對帶病體的保險仍然處在探索階段，從參保數量和覆蓋疾病的多樣性上還比較有限， 難以充分滿足帶病體人群的藥品保障需求 。對於帶病體可保可賠的惠民保而言，既往癥人群報銷比例低，難以顯著降低患者的自付比例也是一大不足。從出險客戶的類別分析，惠民保專案中，一般健康體出險客戶人均藥品賠款為6.1萬元，而帶病體客戶的人均賠款則為4.2萬元。
【中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）】建議， 探索醫藥企業與保險公司的支付模式創新 ，共同解決患者的支付困難。對於賠付風險不明確或費用較高的相關藥品，如高額腫瘤藥品、超級罕見病用藥、慢性病特藥等， 共同探索資訊共享和風險共擔機制 ，解決保險行業和醫藥行業資訊不對稱、合作模式不清晰的瓶頸。
每日經濟新聞
