很多朋友都不理解，最近張醫生為何總在聊高血壓和心衰，是因為最近一位60出頭的老人，在張醫生的病房因為心衰失去生命。對於一位正常的重癥醫生來說，這種事情是絕對不可以發生的，出現這種事情，要麽是醫生的失職，要麽是病人的治療出了大問題 。到底是什麽原因呢？
當張醫生看到他的高血壓用藥後，大吃一驚，因為他的用藥錯的離譜，但恰恰是這種錯誤的用法，伴他走到了生命的盡頭。說得再直白一點，就是因為他的錯誤用藥，才會導致悲劇的發生 。
當時，張醫生就在想，這些用藥錯誤在有心臟病的朋友中是不是還有很多？為此，我們今天再次聊一下相關的問題，糾正一下朋友們的錯誤理念。首當其沖的就是利尿劑。
利尿劑
可以這樣講，利尿劑是非常適合心衰的病人使用，我們都知道，利尿劑是透過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收來發揮作用的，透過這種作用，在控制血壓的同時，也可以達到消除心力衰竭病人的水鈉瀦留的目的。
研究者發現，在利尿劑開始治療後數天內，即可以使頸靜脈壓降低，同時減輕肺淤血、腹水、外周水腫及體重，並改善心功能和運動耐量。
朋友們需要知道的是，單一利尿劑治療並不能維持長期的臨床穩定，需要協同使用其他的藥物。但這並不意味著利尿劑不重要 ，對於有液體瀦留的心力衰竭朋友，利尿劑是唯一能夠充分控制和有效消除液體瀦留的藥物，是心力衰竭標準治療中必不可少的組成部份。
聊到這裏，有一個問題不知道朋友們想過沒有，利尿劑的安全性怎麽樣？很多朋友都認為利尿劑是非常安全的藥物，沒有什麽副作用，事實上，盡管利尿劑比較安全，但在使用過程中，還是幾點事項需要註意。
1、利尿劑與磺胺類藥物有交叉反應，因此，對磺胺類藥物過敏的朋友，也可能對利尿劑過敏。
2、很多疾病是需要慎重使用利尿劑，這些朋友包括：無尿或嚴重腎功能減退者和嚴重肝功能損害者 ；糖尿病、高尿酸血癥或有痛風病史者 ； 高鈣血癥、低鈉血癥、低鉀血癥、紅斑狼瘡、胰腺炎患者 ；交感神經切除者。
3、對利尿劑過敏的朋友禁止使用利尿劑 ；同時，有高鉀血癥的朋友禁止使用螺內酯、阿米洛利及氨苯蝶啶。
說完了不能用的，當然要提一句能用的，此類藥物的主要適應癥為 ：有液體瀦留證據或曾有過液體瀦留的所連心力衰竭患者均應給予利尿劑 。有關於心衰病人利尿劑的使用就這麽多內容，下面咱們再來聊一下普利類降壓藥，
普利類降壓藥
這是張醫生特別重視的一種藥物，這是因為普利類降壓藥是被證實能降低心力衰竭患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫學證據積累最多的藥物，一直被公認為治療心力衰竭的基石和首選藥物 。
大多數醫生都認為，所有射血分數下降的心力衰竭病人， 都必須且終身使用普利類降壓藥，除非有禁忌癥或不能耐受。註意了，敲黑板了：所有連心力衰竭高發危險的朋友，都應考慮使用普利類降壓去預防心力衰竭的發生 。
說完了能用的，我們再聊一下不能用的，首當其沖的，就是曾經發生過致命性 不良反應的朋友，如喉頭水腫、 無尿性腎衰竭病人或妊娠女性禁用。除此之外，有下列情況者須慎用：雙側腎動脈狹窄，血肌酐＞265μmol/L，血鉀＞5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓，左室流出道梗阻等。
在這裏，需要和朋友們解釋一下，什麽是癥狀性低血壓，它是指收縮壓＜ 90 mmHg ，而且有一定的臨床癥狀 。所謂的左室流出道梗阻指的是主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病等。聊到這裏，有一個問題不知道朋友們想過沒有，普利類降壓藥和沙坦類降壓藥作用方式類似，普利類降壓藥對於心衰病人有這麽多的好處，沙坦類降壓藥是否有同樣的作用呢？下面咱們就來聊一聊這方面的問題
沙坦類
張醫生以往和朋友們聊過，沙坦類降壓藥可阻斷血管緊張素Ⅱ與血管緊張素1受體結 合，從而阻斷或改善因血管緊張素1受體過度興奮導致的諸多不良反應，這些不良反應包括血管收縮、水鈉瀦留、組織增生、 膠原沈積、促進細胞壞死和雕亡等，朋友們看到這裏，會不會感到驚訝，您可能從沒想過，這類藥物居然會發揮這麽大的作用。
除此之外，沙坦類降壓藥還能夠透過加強血管緊張素Ⅱ與血管緊張素2 受體結合，發揮有益效應。恰恰因為這些作用，沙坦類降壓藥與普利類降壓藥相同，對心衰病人的未來，能夠起到很大的作用。
正因如此，推薦用於不能耐受普利類降壓藥的朋友。也可用於經利尿劑、普利類及洛爾類藥物治療後，臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的，有癥狀心力衰竭病人。
聊到這裏，另一個問題就出現了，既然沙坦類降壓藥能發揮這麽大的療效，為何不在一開始，就啟動沙坦類降壓藥物呢？這個問題很多朋友都在留言區問過張醫生。答案並不難，主要是因為沙坦類降壓藥和普利類降壓藥相比較，除了幹咳發生的比較少以外，並沒有表現出突出的優勢，因此，各種指南和共識，都沒有把這類藥物放在前面進行推薦。
老規矩，聊完了能用的，再聊一下不能用的，不能使用這類藥物的人群主要包括：對此類藥物過敏者 ；嚴重腎衰竭者 ；孕婦及哺乳期女性 ；雙側腎動脈明顯狹窄者 。聊完了沙坦類藥物，我們要註意的三駕馬車就聊完了，後面的三類藥物的地位雖然不如前三者，但一樣不可或缺。
洛爾類
洛爾類藥物雖然不屬於三駕馬車之列，但一樣被醫生認為是心衰治療的中流砥柱。這是因為洛爾類降壓藥可以恢復心肌細胞 β1 受體的正常功能，並使之上調。套用超過3個月時，可明顯改善心功能，提高左心射血分數； 治療4～12個月，能夠降低心室肌的重量和容量， 改善心室形狀，延緩或逆轉心肌重構。
從這些作用上來看，洛爾類降壓藥最適合心臟結構已經發生改變的心臟病，伴左心室射血分數下降的無癥狀心力衰竭朋友，無論有無心肌梗死均可套用，還有助於預防心力衰竭。有癥狀或曾經有癥狀的紐約心臟病協會分級 Ⅱ～Ⅲ級、左心室射血分數下降、病情穩定的慢性心力衰竭朋友須終身套用，除非有禁忌癥或不能耐受。
那麽，哪些朋友不能使用呢？指南給出的意見主要包括4類人群，分別是：此類藥物過敏者 ；支氣管哮喘者；病態竇房結症候群者 ；伴二度及以上房室傳導阻滯者。
地平類
5大類一線降壓藥，我們目前已經講完了4種，還有一個地平類，本來打算把它放在最後，但此類藥物，在日常生活中套用的比較多，所以，提前拿出來和朋友們分享。事實上，研究早就發現，地平類降壓藥對心力衰竭病人的心功能及臨床轉歸無明顯有益作用，但這是不是就意味著，心衰的病人不應該使用地平類降壓藥了呢？
當然不是這樣，血壓的控制，對心衰病人一樣重要，當使用利尿劑聯合普利類、沙坦類、洛爾類和醛固酮受體拮抗劑後，的血壓依然＞130/80mmHg，此時就可以考慮使用長效二氫吡啶類地平，比如氨氯地平或非洛地平。指南給出的意見是：持續且足量的降壓藥物治療對射血分數保留的心力衰竭患者至關重要 。
醛固酮受體拮抗劑
最後，咱們再來聊一下醛固酮受體拮抗劑，常見的有螺內酯、依普利酮等。此類藥物能夠抑制醛固酮和血管緊張素Ⅱ對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質促進纖維增生的不良影響，還可降低心力衰竭朋友心源性猝死的發生率。
適用於左心室射血分數 ≤ 35%、紐約心臟病協會分級 Ⅱ～Ⅳ級的病人。對於所有已使用了 普利類降壓藥或沙坦類降壓藥和洛爾類降壓藥治療，仍持續有癥狀的心力衰竭病人， 均可加用醛固酮受體拮抗劑。急性心肌梗死後、左心室射血分數≤ 40%，連心力衰竭癥狀或既往有糖尿病病史者，也推薦使用醛固酮受體拮抗劑。
不能使用的病人主要有兩大類，分別是醛固酮受體拮抗劑過敏者和高鉀血癥病人。
總的來說，心衰病人選擇降壓的時候，應該首選利尿劑，但因為利尿劑很少單獨使用，因此可以聯合普利類或沙坦類降壓藥，洛爾類降壓藥對於這類病人，也是非常重要的，醛固酮受體拮抗劑也被推薦使用，只有血壓難以控制的時候，才去考慮使用地平類降壓藥。
今天的內容就聊到這裏，如果您還有其他的意見，歡迎您在留言區討論，張醫生會根據您的留言去規劃以後的作品，讓我們一起打造一個幹凈、有擔當、不斷進步的健康科普平台。
