痛風是一種尿酸過度沈積導致的疾病， 臨床特征 為急性發作的關節疼痛、紅腫及組織損傷， 主要治療方式 為改變飲食結構，套用降尿酸、消炎止痛及激素等藥物。在降尿酸方面，【中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）】明確推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風患者降尿酸治療的一線用藥，並推薦 別嘌醇 或 苯溴馬隆 為 無癥狀高尿酸血癥患者 降尿酸治療的一線用藥。
苯溴馬隆是強效促尿酸排泄藥物，其主要作用機制是抑制腎臟近曲小管對尿酸的重吸收，從而促進尿酸排泄，是臨床治療痛風及高尿酸血癥的常用藥物。那麽，你知道如何使用苯溴馬隆嗎？
把握時機，正確使用
當痛風性關節炎發作達到2次或以上，應立即開始降尿酸治療。
當痛風性關節炎發作1次且同時合並下述任意一項，也應立即開始降尿酸治療：年齡＜40歲、血尿酸＞480μmol/L、有痛風石或關節腔尿酸鹽沈積證據、尿酸性腎石癥或腎功能損害（腎小球濾過率eGFR＜90ml/min）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。
很多人認為尿酸升高會導致痛風發作，引起劇烈疼痛，那麽降低尿酸就可以緩解痛風的疼痛。可實際上，如果在痛風急性發作時使用降尿酸藥物，往往會使痛風的疼痛癥狀變得更嚴重。
這是因為， 尿酸升高 只是痛風的病理基礎 ， 卻 不是導致疼痛的主要原因 。在關節內析出尿酸結晶所形成的 痛風石 產生的刺激，才是導致 痛風疼痛的主要原因 。使用降尿酸藥物後，血液中的尿酸水平大幅降低，會促使痛風石表面溶解釋放尿酸，反而會增加對局部組織的刺激，從而加重痛風疼痛的癥狀。
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所以在治療痛風時，不能在急性發作期使用降尿酸藥物，而是要先進行抗炎、鎮痛治療，在痛風發作的2—4周後，進入了發作間歇期，再開始使用降尿酸藥物進行治療。
同樣的道理，如果在痛風發作間歇期使用降尿酸藥物，也有可能誘使痛風發作。所以降尿酸藥物在使用初期，通常與小劑量的止痛藥物（如秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質激素）聯用，以預防痛風急性發作。
但是，正在服用降尿酸藥物時，如果出現痛風急性發作，可以繼續服藥，不建議停藥。
促尿酸排泄，安全性高
目前降尿酸的一線藥物有別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等3種，其中 別嘌醇 與 非布司他 的作用是抑制尿酸生成， 苯溴馬隆 的作用是促進尿酸排泄。因為非布司他有潛在的心血管風險，所以只推薦用於有痛風癥狀的高尿酸血癥患者。 別嘌醇、苯溴馬隆 可以用於 無癥狀的高尿酸血癥患者 的降尿酸治療。
別嘌醇療效顯著、價格低廉，但是在中國人群中有較高的超敏反應發生率，一旦發生超敏反應，死亡率可達30%。這是因為，在漢族人群中，攜帶與別嘌醇超敏反應相關的HLA-B*5801基因型的人口約占10%—20%，用藥前建議進行基因檢測。
人體中的尿酸是嘌呤的代謝產物，大約20%的嘌呤來源於飲食，80%的嘌呤來源於人體自身合成。出現高尿酸血癥的主要原因是排泄減少，而不是生成增多。所以相較而言，中國人使用 苯溴馬隆更為安全和有效 。
苯溴馬隆是苯並呋喃衍生物，可以抑制腎近端小管尿酸鹽轉運蛋白1（URAT-1），抑制腎小管對尿酸的重吸收，促使尿酸透過尿液排泄，從而降低血尿酸水平。特別適用於腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥和痛風患者。
使用苯溴馬隆的初期，尿液中會排出大量尿酸，為了減少可能出現的不良反應，宜從小劑量開始用藥。在用於成人降尿酸治療時，苯溴馬隆建議從每日25mg開始，在2—4周後復查血尿酸，如果仍未達標，可增加至每日50mg，最大劑量為每日100mg。服用方法為每日1次，在早餐後口服，待血尿酸降至正常範圍時改為最小有效劑量維持治療，或遵醫囑用藥。
苯溴馬隆 可用於 輕中度腎功能異常 或 腎移植患者 ，eGFR為20—60ml/min者推薦劑量不超過每日50mg；eGFR＜20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。
服用苯溴馬隆期間，如果發生漏服，在發現後要馬上補服；但是，如果即將到達下次服藥時間，就在服藥時間按正常劑量服用即可，不要一次性服用雙倍劑量的藥物。
長期降尿酸治療是根治痛風的關鍵，痛風患者開始服用苯溴馬隆後，在降尿酸初期（3—6個月），由於血尿酸水平的波動可引起關節處的痛風石或尿酸鹽溶解，會導致部份患者的痛風癥狀反復發作。但繼續治療8—12個月，痛風發作頻率可顯著降低。
在使用苯溴馬隆時，同時服用小劑量 秋水仙堿 （每天0.5—1.0mg），至少維持用藥3—6個月，可以顯著減少痛風發作。不能耐受秋水仙堿的人，可以使用小劑量的 非甾體抗炎藥 （如萘普生每次250mg，每天2次口服；吲哚美辛每次50mg，每天2次口服）或是 糖皮質激素 （如強的松每天5—10mg口服）預防痛風發作，用藥需要至少維持3—6個月。
在血尿酸＜360μmol/L，痛風癥狀完全消失後可以嘗試逐漸減量並停藥；如果尿酸再次升高可以再次服用苯溴馬隆。不過，原發性高尿酸血癥很難完全治愈，大多數的患者需要在醫生指導下，長期使用小劑量的苯溴馬隆維持治療。
苯溴馬隆對18歲以下青少年用藥的安全性和有效性尚未研究， 故不推薦青少年使用 。老年人的生理機能下降，需要減量用藥或遵醫囑。
註意這些，療效更佳
使用苯溴馬隆治療初期，大量尿酸會透過尿液排泄，如果尿量過少，就容易導致尿酸在尿液中過度飽和，從而析出結晶對泌尿系統造成損害。所以在 服藥期間需要大量飲水 （建議每日飲水量在1.5—2升以上），以保證充足的尿量，增加尿酸的溶解，避免尿酸結晶的形成。
建議高尿酸血癥和痛風患者套用簡易尿液pH儀定期檢測晨尿的酸堿度（pH值），尤其是服用苯溴馬隆的時候，因為當尿液呈現酸性（pH值＜6.0時），尿酸在尿液中的溶解度降低，容易出現尿酸結晶以及尿酸性腎結石。
如果尿液pH值＜6.0，可以在醫生指導下使用碳酸氫鈉、枸櫞酸鹽制劑等藥物堿化尿液，以增加尿酸在尿液中的溶解度，降低尿酸結晶和尿酸性腎結石的發生風險，還可以促進已經形成的尿酸結晶和尿酸性腎結石的溶解。
需要註意的是，當尿液堿性過高時（pH值＞7.0），雖然可以增加尿酸的溶解度，但是也會增加鈣鹽結石的發生率，因此推薦高尿酸血癥與痛風患者的最佳晨尿pH值控制在6.2—6.9之間。
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碳酸氫鈉 適用於慢性腎功能不全合並代謝性酸中毒患者 ，堿化尿液的劑量為每次0.5—1.0g，每天3次口服，須與其他藥物至少間隔1—2小時。不良反應主要為脹氣、胃腸道不適，但通常較輕微，不影響用藥。
需要註意的是，碳酸氫鈉會導致鈉離子攝入增多，有可能對血壓造成影響，所以服用碳酸氫鈉的時候，需要在飲食中減少食鹽的攝入。如果每天服用3g碳酸氫鈉，飲食中就需要減掉2g左右的食鹽。另外，血中碳酸氫根濃度＞26mmol/L將增加心力衰竭的風險，血碳酸氫根濃度＜22mmol/L則增加腎臟疾病的風險。因此，在長期使用碳酸氫鈉堿化尿液過程中，血中碳酸氫根濃度應該維持在22—26mmol/L。
枸櫞酸鹽制劑 主要用於尿酸性腎結石 、胱胺酸結石 及低枸櫞酸尿患者 。使用時根據晨尿pH值確定用量，通常用量在每天9—10g，用藥時間為2—3個月。第一次使用前需檢查腎功能和電解質，當與保鉀利尿劑（如螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）、血管緊張素轉換酶抑制劑（普利類降壓藥）、非甾體類抗炎藥聯用時，易引起高鉀血癥，註意監測血鉀。禁用於 急慢性腎功能衰竭、嚴重酸堿平衡失調、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對禁用患者。
加強監測，積極應對
苯溴馬隆雖然是很好的降尿酸藥物，但也有它的禁忌——
1.對苯溴馬隆制劑及其輔料過敏者禁用；孕婦、備孕婦女及哺乳期婦女禁用；腎積水、多囊腎、海綿腎等導致尿液排出障礙的疾病禁用；中至重度腎功能損害者（eGFR低於20ml/min）以及患有腎結石的患者禁用；不推薦兒童使用。
2.嘌呤代謝酶異常、血液病或體重急劇下降引起的尿酸大量產生或過度排泄是相對禁忌。
3.苯溴馬隆在白種人中有引起爆發性肝壞死的報道，但在亞裔人中罕見報道。建議在使用過程中密切監測肝功能，發現異常時停止用藥，並采取相應措施。在合並慢性肝病患者中應謹慎使用苯溴馬隆。
4.苯溴馬隆需要腎功能正常，才能排出尿酸，腎功能下降者，苯溴馬隆的藥效也會下降，而且更容易加重對腎臟的損傷。為了安全，腎功能下降的人，即使eGFR高於20ml/min，也需要謹慎使用苯溴馬隆。
藥物的不良反應主要有——
1.有時會出現腸胃不適感，如惡心、嘔吐、胃內飽脹感和腹瀉等消化系統癥狀。極少出現蕁麻疹（風疹）。在個別情況下還會出現眼結膜發炎（結膜炎），短時間的陽痿，變態性的局部皮膚濕疹（皮疹），頭疼和尿意頻增感。
2.肝功能異常，谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶及堿性磷酸酶升高。某些情況下還要觀察是否加重了肝病（細胞溶解性肝炎）。
3.據報道，服用苯溴馬隆還有瘙癢感、顏面發紅、紅斑、光過敏癥、浮腫、心窩部不適感等不良反應發生。
用藥期間還要註意藥物的相互作用——
1.水楊酸制劑（如阿司匹林）、苯磺唑酮會減弱苯溴馬隆的促進尿酸排泄作用。
2.抗結核藥物中的吡嗪醯胺會抑制腎小管中尿酸的分泌，與苯溴馬隆聯用後，會使苯溴馬隆降尿酸作用降低。
3.苯溴馬隆會幹擾CYP2C9酶的代謝，可能會影響香豆素類抗凝藥物（如華法林、雙香豆素、醋硝香豆素）的代謝，從而使抗凝作用增強，使出血風險增加。在兩者聯合用藥時，需要監測凝血酶原時間，還要嚴密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等情況，發現出血傾向要及時就醫。
4.苯溴馬隆應避免同其他有潛在肝毒性的藥物合並使用。
來源丨【家庭醫藥】2024年8月第15期
編輯丨李家華
校對丨劉松雨
二審丨張越
終審丨劉慧英 鐘漢成
