眩暈是急診常見的就診原因之一，臨床表現為在沒有自身運動的情況下感知到頭部和軀幹在自身運動的感覺，典型的表現就是天旋地轉感，有時也表現為搖晃感、傾斜感、浮動感和滑動感等。
眩暈會引起人體的強烈不適，因此面對突發的眩暈，患友們往往非常緊張，常常會問：「醫生，我突然感覺天旋地轉，眼睛都不敢睜，感覺快不行了，我是不是腦中風了？我會不會癱瘓？我會不會變成植物人？」。急性眩暈，到底有哪些原因呢？是不是急性眩暈的發生就意味著腦卒中呢？急性眩暈應該如何進一步治療呢？
急性眩暈的病因
急性發作的眩暈有很多種病因，常見的包括以下六種。
1.良性發作性位置性眩暈
俗稱「耳石癥」，是引起急性眩暈發作最常見的原因。該病是由於內耳的橢圓囊/球囊囊班上的耳石脫落至半規管中引起，主要表現為頭部位置發生轉變過程突然出現的眩暈發作，持續時間很短，常＜1分鐘，可伴有惡心、嘔吐的癥狀。可誘發眩暈發作的動作包括起床、躺下、翻身、轉頭、擡頭或低頭時。
2.梅尼埃病
梅尼埃病是導致急性眩暈發作的第二常見病因，是由於內耳的內淋積水引起。典型的臨床表現為眩暈+耳鳴+聽力喪失三聯征。眩暈往往反復發作，發作時伴有耳鳴、走路向一側傾倒，隨著發作次數的增加，聽力會逐步進行性喪失，直至完全失聰，眩暈也不在發作。
3.前庭神經炎
前庭神經炎是導致急性眩暈發作第三常見的疾病，和病毒感染有關。臨床表現為急性持續性眩暈，伴有惡心、嘔吐、行走不穩、向一側傾倒，但不會出現耳鳴、聽力下降。前庭神經炎往往是單相病程，不會反復發作。
4.前庭性偏頭痛
有偏頭痛病史的患友可以在偏頭痛發作時出現典型的急性眩暈發作，眩暈可發生在偏頭痛發作前、發作過程中或發作後，甚至也可無頭痛發作僅出現眩暈癥狀，往往同時伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等典型偏頭痛的伴隨癥狀。
5.腦梗死
腦幹或者小腦的急性腦梗死也可表現為急性的眩暈發作，但同時會伴有肢體無力、肢體或頭面部麻木、吐字不清、吞咽困難、飲水嗆咳、視物重影、眼瞼下垂等腦幹小腦功能缺損的癥狀，嚴重者可出現昏迷。這些患友常有基礎心臟病變或動脈硬化的危險因素，如房顫、心瓣膜置換術、風濕性心瓣膜病變、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙等。在青年人群中，椎動脈夾層是導致腦幹或小腦腦梗死的重要原因，這和其血管壁發育存在缺陷以及頸部外力刺激有關，如頸部按摩、甩頭、急剎車、頸部外傷等。值得註意的是單純的眩暈而不伴有其他神經系統癥狀很少是後迴圈腦梗死導致。
圖2.頭顱磁共振示右側小腦半球大面積腦梗死
6. 腦出血
腦幹、小腦、四腦室的腦出血也可表現為急性出現的眩暈發作，但往往同時伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、肢體癱瘓、血壓增高，常常很快就會進展意識不清、昏迷。導致腦出血最常見的原因是沒有得到有效控制的高血壓、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等。
圖3.頭顱CT示右側小腦半球腦出血
急性眩暈應該做哪些檢查？
由於急性眩暈可以是以上多種不同的疾病導致，雖然不同疾病之間臨床癥狀的差異有助於區分背後的可能病因，但對於不典型的病例進行進一步的輔助檢查對明確診斷還是十分重要的。
頭顱影像學的檢查(包括頭顱CT與磁共振)是十分必要和緊迫的，因為我們需要快速排查急性眩暈是否是由於腦梗死或腦出血這種可危及生命的疾病引起。頭顱CT可快速發現是否存在腦出血，但對發病時間很短（
位置試驗對診斷良性發作性位置性眩暈至關重要，所謂的位置實驗就是利用手法改變患友的頭位，觀察是否可有誘發眩暈。如果轉變頭位時可誘發眩暈和典型的眼球震顫，那麽可以確診為良性發作性位置性眩暈。
聽力的檢查對區分急性眩暈的病因也很重要，因為良性位置性眩暈和前庭神經炎都不會出現聽力的下降，而梅尼埃病往往會合並聽力的減退。
前庭功能檢測對診斷前庭神經炎有提示意義，前庭神經炎患有往往出現一側的前庭神經功能顯著減弱。
急性眩暈該怎麽治療？
急性眩暈的治療包括對癥支持治療和病因學治療兩個方面。
對癥支持治療
為了緩解眩暈的癥狀，可以考慮套用前庭抑制劑，如異丙嗪、地西泮、氯丙嗪等藥物。但這些藥物不建議長期使用，原則上不超過3天，因為它們會延遲前庭中樞代償的建立。眩暈往往會同時合並惡心、嘔吐，可以考慮臨時使用止吐藥如胃復安等。
病因學治療
針對急性眩暈的不同病因制定個體化的治療方案。
1.良性發作性位置性眩暈
復位治療是良性發作性位置性眩暈的最有效治療方案，包括手法復位以及儀器輔助的復位，多數患友經過1-2次復位治療後便可痊愈。
2.梅尼埃病
梅尼埃病患友需要低鹽飲食，同時服用倍他司汀，經鼓膜滴註地塞米松也被證實可顯著控制梅尼埃病的眩暈癥狀。對於頑固性病例，可考慮行內淋巴囊減壓手術、前庭神經切斷術等手術治療。
3.前庭神經炎
雖然前庭神經炎和病毒感染有關，但抗病毒治療並不能改善前庭神經炎的預後，而糖皮質激素在部份研究中顯示出一定的療效，可考慮短期套用。倍他司汀和銀杏葉萃取物被證明可促進前庭代償也有助於前庭神經炎的恢復。
4.前庭性偏頭痛
前庭性偏頭痛應該按照偏頭痛的標準治療方案進行處理。急性發作期可考慮曲普坦類藥物口服，包括佐米曲普坦、利紮曲普坦等。如果發作頻率較高，需要考慮服用預防性藥物降低發作頻率，可選擇的藥物有氟桂利嗪、普萘洛爾、丙戊酸鈉、托吡酯等。
5.腦梗死
急性腦梗死是由於腦部血管堵塞引起，因此最有效的治療是血管再灌註治療，包括靜脈溶栓和機械取栓兩種方案。如果發病時間不超過4.5小時，急性腦梗死引起的眩暈應該接受靜脈溶栓治療，常用的藥物有阿替普酶和替奈普酶。如果腦梗死有由於顱內外大血管閉塞引起，單純靜脈溶栓的效果往往很差，此時需要進行機械取栓治療，透過微創的技術將取栓裝置置於血栓部位，再將血栓取出體外，最終達到恢復腦部血流的目的，現有證據表明發病24小時內的大血管閉塞均可考慮進行取栓治療。值得註意的是，時間就是大腦，對於急性腦梗死引起的眩暈，越早接受再灌註治療，臨床獲益越大。
6.腦出血
腦幹、小腦或四腦室的出血病情十分危重，需要進行外科手術清除血腫。即便如此，此類疾病也常常預後不佳，最終演變成持續植物狀態或腦死亡也不少見。
總結
急性眩暈是常見的臨床癥候，病因以良性位置性眩暈最為多見。單純的眩暈發作很少是由腦中風引起，但腦中風卻是急性眩暈所有病因中最危險的類別。患友們如果出現急性眩暈發作，應詳細記錄眩暈的特點、規律和伴隨癥狀，及時就醫，透過相關的檢查明確診斷，積極配合治療，越早治療，越快恢復。
作者簡介：
陳尉華，醫學博士，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院急診科副主任醫師。
王子高，醫學博士，上海復旦大學醫學院附屬華山醫院神經內科副主任醫師。
編輯: 錢俁顥
責編: 董一華
