美國真的是充滿夢想的樂土嗎？2015年諾貝爾經濟學獎得主安格斯·迪頓（Angus Deaton）在其新作【美國的經濟問題】一書中指出，在鮮為人知的另一面，美國的弱勢群體正暴露在巨大的風險之中。安格斯·迪頓結合自身經歷與經濟學視角，審視了美國的醫保體系、養老金、收入分配等重要議題中的諸多不平等現象。
以醫保為例，作者完整記述了自己進行髖關節置換手術的歷程，並吐槽道：「無論是從一位經濟學家還是從一名患者的角度來看，美國的醫療保障系統都讓人暈頭轉向。」他稱這次經歷為一場「美國政策核心問題的實證研究」，並給這個章節取名為「美國醫療保障體系‘歷險記’」。
根據美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）釋出的報告，2022年美國健康相關支出接近4.5萬億美元，占GDP的17.3%。4.5萬億美元是什麽概念？2022年，全球排名第三的經濟體日本GDP為4.23萬億美元；2023年，全球排名第三的經濟體德國GDP為4.42萬億美元。也就是說，如果將美國醫療支出視作一個獨立經濟體，其經濟規模竟力壓德國和日本，位居世界第三。
更令人不解的是，花了這麽多錢，效果卻不怎麽樣，美國公民的人均壽命在經濟合作暨發展組織中排名倒數第二。不僅如此，看病開銷也在快速增長。根據凱撒家庭基金會的數據，自2008年以來，美國醫保免賠額的增長速度是薪金增速的8倍。
按照國際通用標準，判斷一個國家醫療保障體系的優劣主要看醫保覆蓋率、費用和人均壽命3項基本指標。以此來衡量，美國醫療保障體系耗費天量資金但效果不彰，可謂「保猶未保」。
在作者筆下，關於美國醫療保障體系還有不少的抱怨。
比如，缺少關於診療水平的有效資訊。「雖然【美國新聞與世界報道】對醫院進行了排名，但並沒有關於骨科醫生排名的報道……我在手術前曾經與幾位外科醫生交談過，自然可以判斷出自己是否喜歡某位醫生或是和其相處時是否舒服，但考慮到我要將人事不省的自己托付給他們，這種了解顯然還不夠。」
又比如，缺少關於費用的有效資訊。醫生會告訴患者一個收費區間，這些費用是「可以協商」的，「就算不是和我協商，也至少是和我投保的保險公司協商」，但協商結果嚴格保密。當然，保險公司會告訴客戶他將支付哪些費用、不支付哪些費用，但告知資訊裏顯然不包括合約文本裏的「貓膩」。
作者舉例說，自己投保的保險公司支付的是「保密價格」的90%，而不是全價。術前，麻醉師給他發了一封郵件，說不接受保險公司4500美元的報價，要求支付6000美元，需要他簽署「知情同意書」。鑒於保險公司認可的價格只有4500美元，且只報銷其中的90%，他個人需要負擔的費用不是600美元（6000美元的10%），而是保險未覆蓋的1500美元加上450美元（保險覆蓋的4500美元的10%），共計1950美元，比「理論金額」的3倍還多。作者在書中抱怨：「我當時很想給麻醉師一拳，而不是在‘知情同意書’上簽字。我在昏睡過去之前記得的最後一件事，是怒火中燒地簽下了自己的名字。」個中怨氣，貫透書頁，懟人一臉。
如果僅僅停留在吐槽上，那就不是一位經濟學家作者的寫作重點了。作者的關註點是制度設計。
醫療保障體系十分復雜，牽扯利益眾多，大多數政策制定者都不得不小心翼翼地在公平糊效率之間尋找平衡。像美國這般不計後果在制度制定上來回反復的著實不多見。尤其是進入21世紀，醫保改革屢屢引起社會爭論。
布殊政府的多數官員更篤信市場的力量。他們的理由是，「如果人們自己花錢，市場的魔力就可以幫助醫療體系變得更好、更便宜」。緊隨其後的奧巴馬政府則推出了【平價醫療法案（Affordable Care Act）】，又稱「奧巴馬醫改計劃」，其中包含了要求人們購買醫療保險的「強制令」。
作者在書中對這些方案的利弊進行了分析，並參照了不同學派經濟學家們的觀點。一部份人堅信，政府不應插手醫療服務，而應放松對醫療的監管，這樣不僅能夠透過市場競爭降低價格，而且還保住了人們選擇的自由；另有一部份人則認為，國家有義務保障基本公平，消費者的需求是必須要尊重的，任何人都不應因為既往病史被拒絕投保。
而作者的觀點是，以上各學派仍在1972年諾貝爾經濟學獎獲得者肯尼斯·約瑟夫·阿羅的理論中打轉。阿羅在1963年曾就醫療保險問題發表過一篇論文。論文提出，社會很難在兼顧個體成員需求和願望的前提下做出集體選擇。醫療保險市場會一直受困於逆向選擇——健康人口會因保費高於預期支出不願意參保，只有那些身體欠佳的人才會參保，而後者的醫療支出龐大，因此保險費用可能會上升到令人望而卻步的水平。這就是著名的「死亡螺旋」：保費螺旋式上升，保障範圍螺旋式下降。
對於究竟怎樣的醫療保障體系更適合美國，作者尚未得出一個令自己滿意的結論。其看法似乎與書中援引的美國另一位經濟學家維克托·霍士的觀點比較相近：「有充分理由證明，不同國家應該有不同的醫療保障體系。但考慮到每年上萬億美元的超額支出，美國人為自己的獨特‘品位’支付的代價，顯然太高。」
醫療保障體系僅是【美國的經濟問題】一書中談得比較深入的問題之一。快餐店、黑幫和最低薪金，收入不平等，收入之外的不平等，退休、養老金和股市等，該書展現了經濟學界在這些社會議題上的交鋒。
美國正在幫助富人掠奪窮人的財富嗎？書中有答案。 （本文來源：經濟日報 作者：肖 瀚）
