作 者丨季媛媛
編 輯丨徐旭
2023年末，國家金融監管總局、國家醫保局聯合釋出【平穩有序開展城市客製型商業醫療保險（征求意見稿）】（以下簡稱「【征求意見稿】」），提出客製型商業醫療保險（即「惠民保」）的定位——「重點保障基本醫保政策範圍外的合理費用和政策範圍內個人負擔較高的費用」，「與基本醫保、大病保險和其他商保形成有序銜接」。在【征求意見稿】的框架之下，細化制定惠民保的功能定位，並在「有序銜接」的原則下制定惠民保的保障待遇，成為當前地方醫保、商保公司、廣大參保人和醫藥企業關切的話題。
今年全國兩會，全國政協委員、復旦大學上海醫學院副院長吳凡向大會送出了【關於明確惠民保功能定位，完善惠民保特藥目錄規制的建議】提案。吳凡指出，以惠民保特藥保障為例，腫瘤藥已構成當前惠民保特藥目錄的大頭——腫瘤藥理賠額占據惠民保特藥理賠總額的50%以上。
「一個值得關註的現象是：一方面，四款主流國產PD-1全部透過國談，大幅降價進入國家基本醫保用藥目錄；另一方面，四款進口PD-1均未進入國家醫保目錄，卻以高出國產PD-1數倍的藥價成為各地惠民保特藥目錄中的明星產品。」吳凡說。
統計顯示，國產PD-1在國家醫保目錄內的適應癥，與進口PD-1在惠民保特藥目錄中的適應癥有較大重合，最高達70%；同時，國產主流PD-1近年已成功出海，進入歐美市場，療效得到國際公認。「這意味著，質素相當、治療同樣適應癥的PD-1，卻因分處不同的藥品目錄，而呈現出極大的價格差異。而這一價差背後，則是惠民保高昂的特藥理賠成本和參保人的巨大經濟負擔。」吳凡說。
上述不合理的現象，自惠民保2020年前後全國鋪開以來，一直存在於各地的惠民保產品中。 吳凡進一步指出，形成以上不合理現象主要的原因包括四方面：
一是，在【征求意見稿】出台前，對於惠民保的功能定位始終不夠清晰，致使惠民保的保障待遇設計，偏重於對基本醫保政策範圍內專案的補充保障，對政策範圍外專案的保障不足（如惠民保特藥理賠額僅占惠民保理賠總額的不足10%），從而未能與基本醫保形成差異性定位。
二是，惠民保特藥目錄制定，缺乏與基本醫保的有序銜接，並未優先納入基本醫保藥品目錄中所沒有的藥品適應癥和藥品種類。
三是，當前各地惠民保特藥目錄的納保規則不清晰、不透明。在特藥目錄制定過程中，各地多由第三方管理公司提名推薦，再由地方醫保或商保補充若幹品種，整個過程中缺乏藥企、臨床、醫院和參保人的多方參與。由此，導致惠民保特藥目錄缺失有效的「調進調出」動態機制，不利於惠民保特藥保障的公平性和有效性。
四是，不少外資原研藥因為價格高企而無法進入基本醫保目錄，但仍以原價進入惠民保目錄。在當前各地惠民保籌資水平普遍偏低的情況下，這種現象加重了惠民保的理賠負擔，影響了惠民保的可持續發展。
基於此，借助【征求意見稿】出台的契機， 吳凡建議國家金融監管總局、國家醫保局對惠民保的功能定位及特藥目錄納保規則進行修正和完善，充分發揮惠民保在多層次保障中的功能，保障惠民保的可持續發展。 具體而言：
一是，進一步明確惠民保的定位與功能，與基本醫保和普通商業健康險形成差別定位，各有邊界，互為補充。同時，在傳統醫療賠付之外，增加預防、健康管理的服務內容，增加惠民保對於年輕、健康人群的吸重力，成為撬動健康服務業發展的支點。
二是，出台惠民保的納保基本規則，根據各地的主要健康問題，優先納入基本醫保目錄尚未覆蓋的藥品適應癥和藥品種類；制定惠民保特藥目錄「有進有出」 的動態調整機制，提升惠民保特藥保障的公平性和有效性。
三是，參照「國談藥」的價格形成機制，指導制定惠民保特藥談判規則，形成合理價格，進一步減輕患者負擔，降低惠民保理賠壓力，保障惠民保可持續發展。
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本期編輯 劉雪瑩 實習生 趙鳳鈴
