痛风是一种尿酸过度沉积导致的疾病， 临床特征 为急性发作的关节疼痛、红肿及组织损伤， 主要治疗方式 为改变饮食结构，应用降尿酸、消炎止痛及激素等药物。在降尿酸方面，【中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）】明确推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，并推荐 别嘌醇 或 苯溴马隆 为 无症状高尿酸血症患者 降尿酸治疗的一线用药。
苯溴马隆是强效促尿酸排泄药物，其主要作用机制是抑制肾脏近曲小管对尿酸的重吸收，从而促进尿酸排泄，是临床治疗痛风及高尿酸血症的常用药物。那么，你知道如何使用苯溴马隆吗？
把握时机，正确使用
当痛风性关节炎发作达到2次或以上，应立即开始降尿酸治疗。
当痛风性关节炎发作1次且同时合并下述任意一项，也应立即开始降尿酸治疗：年龄＜40岁、血尿酸＞480μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害（肾小球滤过率eGFR＜90ml/min）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。
很多人认为尿酸升高会导致痛风发作，引起剧烈疼痛，那么降低尿酸就可以缓解痛风的疼痛。可实际上，如果在痛风急性发作时使用降尿酸药物，往往会使痛风的疼痛症状变得更严重。
这是因为， 尿酸升高 只是痛风的病理基础 ， 却 不是导致疼痛的主要原因 。在关节内析出尿酸结晶所形成的 痛风石 产生的刺激，才是导致 痛风疼痛的主要原因 。使用降尿酸药物后，血液中的尿酸水平大幅降低，会促使痛风石表面溶解释放尿酸，反而会增加对局部组织的刺激，从而加重痛风疼痛的症状。
来源：摄图网
所以在治疗痛风时，不能在急性发作期使用降尿酸药物，而是要先进行抗炎、镇痛治疗，在痛风发作的2—4周后，进入了发作间歇期，再开始使用降尿酸药物进行治疗。
同样的道理，如果在痛风发作间歇期使用降尿酸药物，也有可能诱使痛风发作。所以降尿酸药物在使用初期，通常与小剂量的止痛药物（如秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素）联用，以预防痛风急性发作。
但是，正在服用降尿酸药物时，如果出现痛风急性发作，可以继续服药，不建议停药。
促尿酸排泄，安全性高
目前降尿酸的一线药物有别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等3种，其中 别嘌醇 与 非布司他 的作用是抑制尿酸生成， 苯溴马隆 的作用是促进尿酸排泄。因为非布司他有潜在的心血管风险，所以只推荐用于有痛风症状的高尿酸血症患者。 别嘌醇、苯溴马隆 可以用于 无症状的高尿酸血症患者 的降尿酸治疗。
别嘌醇疗效显著、价格低廉，但是在中国人群中有较高的超敏反应发生率，一旦发生超敏反应，死亡率可达30%。这是因为，在汉族人群中，携带与别嘌醇超敏反应相关的HLA-B*5801基因型的人口约占10%—20%，用药前建议进行基因检测。
人体中的尿酸是嘌呤的代谢产物，大约20%的嘌呤来源于饮食，80%的嘌呤来源于人体自身合成。出现高尿酸血症的主要原因是排泄减少，而不是生成增多。所以相较而言，中国人使用 苯溴马隆更为安全和有效 。
苯溴马隆是苯并呋喃衍生物，可以抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1（URAT-1），抑制肾小管对尿酸的重吸收，促使尿酸通过尿液排泄，从而降低血尿酸水平。特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者。
使用苯溴马隆的初期，尿液中会排出大量尿酸，为了减少可能出现的不良反应，宜从小剂量开始用药。在用于成人降尿酸治疗时，苯溴马隆建议从每日25mg开始，在2—4周后复查血尿酸，如果仍未达标，可增加至每日50mg，最大剂量为每日100mg。服用方法为每日1次，在早餐后口服，待血尿酸降至正常范围时改为最小有效剂量维持治疗，或遵医嘱用药。
苯溴马隆 可用于 轻中度肾功能异常 或 肾移植患者 ，eGFR为20—60ml/min者推荐剂量不超过每日50mg；eGFR＜20ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。
服用苯溴马隆期间，如果发生漏服，在发现后要马上补服；但是，如果即将到达下次服药时间，就在服药时间按正常剂量服用即可，不要一次性服用双倍剂量的药物。
长期降尿酸治疗是根治痛风的关键，痛风患者开始服用苯溴马隆后，在降尿酸初期（3—6个月），由于血尿酸水平的波动可引起关节处的痛风石或尿酸盐溶解，会导致部分患者的痛风症状反复发作。但继续治疗8—12个月，痛风发作频率可显著降低。
在使用苯溴马隆时，同时服用小剂量 秋水仙碱 （每天0.5—1.0mg），至少维持用药3—6个月，可以显著减少痛风发作。不能耐受秋水仙碱的人，可以使用小剂量的 非甾体抗炎药 （如萘普生每次250mg，每天2次口服；吲哚美辛每次50mg，每天2次口服）或是 糖皮质激素 （如强的松每天5—10mg口服）预防痛风发作，用药需要至少维持3—6个月。
在血尿酸＜360μmol/L，痛风症状完全消失后可以尝试逐渐减量并停药；如果尿酸再次升高可以再次服用苯溴马隆。不过，原发性高尿酸血症很难完全治愈，大多数的患者需要在医生指导下，长期使用小剂量的苯溴马隆维持治疗。
苯溴马隆对18岁以下青少年用药的安全性和有效性尚未研究， 故不推荐青少年使用 。老年人的生理机能下降，需要减量用药或遵医嘱。
注意这些，疗效更佳
使用苯溴马隆治疗初期，大量尿酸会通过尿液排泄，如果尿量过少，就容易导致尿酸在尿液中过度饱和，从而析出结晶对泌尿系统造成损害。所以在 服药期间需要大量饮水 （建议每日饮水量在1.5—2升以上），以保证充足的尿量，增加尿酸的溶解，避免尿酸结晶的形成。
建议高尿酸血症和痛风患者应用简易尿液pH仪定期检测晨尿的酸碱度（pH值），尤其是服用苯溴马隆的时候，因为当尿液呈现酸性（pH值＜6.0时），尿酸在尿液中的溶解度降低，容易出现尿酸结晶以及尿酸性肾结石。
如果尿液pH值＜6.0，可以在医生指导下使用碳酸氢钠、枸橼酸盐制剂等药物碱化尿液，以增加尿酸在尿液中的溶解度，降低尿酸结晶和尿酸性肾结石的发生风险，还可以促进已经形成的尿酸结晶和尿酸性肾结石的溶解。
需要注意的是，当尿液碱性过高时（pH值＞7.0），虽然可以增加尿酸的溶解度，但是也会增加钙盐结石的发生率，因此推荐高尿酸血症与痛风患者的最佳晨尿pH值控制在6.2—6.9之间。
来源：摄图网
碳酸氢钠 适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者 ，碱化尿液的剂量为每次0.5—1.0g，每天3次口服，须与其他药物至少间隔1—2小时。不良反应主要为胀气、胃肠道不适，但通常较轻微，不影响用药。
需要注意的是，碳酸氢钠会导致钠离子摄入增多，有可能对血压造成影响，所以服用碳酸氢钠的时候，需要在饮食中减少食盐的摄入。如果每天服用3g碳酸氢钠，饮食中就需要减掉2g左右的食盐。另外，血中碳酸氢根浓度＞26mmol/L将增加心力衰竭的风险，血碳酸氢根浓度＜22mmol/L则增加肾脏疾病的风险。因此，在长期使用碳酸氢钠碱化尿液过程中，血中碳酸氢根浓度应该维持在22—26mmol/L。
枸橼酸盐制剂 主要用于尿酸性肾结石 、胱氨酸结石 及低枸橼酸尿患者 。使用时根据晨尿pH值确定用量，通常用量在每天9—10g，用药时间为2—3个月。第一次使用前需检查肾功能和电解质，当与保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）、血管紧张素转换酶抑制剂（普利类降压药）、非甾体类抗炎药联用时，易引起高钾血症，注意监测血钾。禁用于 急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。
加强监测，积极应对
苯溴马隆虽然是很好的降尿酸药物，但也有它的禁忌——
1.对苯溴马隆制剂及其辅料过敏者禁用；孕妇、备孕妇女及哺乳期妇女禁用；肾积水、多囊肾、海绵肾等导致尿液排出障碍的疾病禁用；中至重度肾功能损害者（eGFR低于20ml/min）以及患有肾结石的患者禁用；不推荐儿童使用。
2.嘌呤代谢酶异常、血液病或体重急剧下降引起的尿酸大量产生或过度排泄是相对禁忌。
3.苯溴马隆在白种人中有引起爆发性肝坏死的报道，但在亚裔人中罕见报道。建议在使用过程中密切监测肝功能，发现异常时停止用药，并采取相应措施。在合并慢性肝病患者中应谨慎使用苯溴马隆。
4.苯溴马隆需要肾功能正常，才能排出尿酸，肾功能下降者，苯溴马隆的药效也会下降，而且更容易加重对肾脏的损伤。为了安全，肾功能下降的人，即使eGFR高于20ml/min，也需要谨慎使用苯溴马隆。
药物的不良反应主要有——
1.有时会出现肠胃不适感，如恶心、呕吐、胃内饱胀感和腹泻等消化系统症状。极少出现荨麻疹（风疹）。在个别情况下还会出现眼结膜发炎（结膜炎），短时间的阳痿，变态性的局部皮肤湿疹（皮疹），头疼和尿意频增感。
2.肝功能异常，谷草转氨酶、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶升高。某些情况下还要观察是否加重了肝病（细胞溶解性肝炎）。
3.据报道，服用苯溴马隆还有瘙痒感、颜面发红、红斑、光过敏症、浮肿、心窝部不适感等不良反应发生。
用药期间还要注意药物的相互作用——
1.水杨酸制剂（如阿司匹林）、苯磺唑酮会减弱苯溴马隆的促进尿酸排泄作用。
2.抗结核药物中的吡嗪酰胺会抑制肾小管中尿酸的分泌，与苯溴马隆联用后，会使苯溴马隆降尿酸作用降低。
3.苯溴马隆会干扰CYP2C9酶的代谢，可能会影响香豆素类抗凝药物（如华法林、双香豆素、醋硝香豆素）的代谢，从而使抗凝作用增强，使出血风险增加。在两者联合用药时，需要监测凝血酶原时间，还要严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等情况，发现出血倾向要及时就医。
4.苯溴马隆应避免同其他有潜在肝毒性的药物合并使用。
来源丨【家庭医药】2024年8月第15期
编辑丨李家华
校对丨刘松雨
二审丨张越
终审丨刘慧英 钟汉成
