【文/觀察者網專欄作者 魏程琳】
受老齡化以及生育率下降的影響，養老問題越來越受到關註。但中國養老市場資源匹配極度不平衡，特別是在「農村子女進城務工，高齡老人照料難」的情況下，一方面，大家普遍對低成本、能放心的養老服務需求越來越高。但另一方面，縣域公辦養老院的入住率低、資源閑置現象嚴重。
筆者在多個省份縣區的調查顯示，公辦養老機構的床位入住率在30%-40%之間，絕大多數不超過50%。社會老人和特困供養人員普遍存有「不到萬不得已，不進養老院」的認識，老人不願進養老院，一方面受社會文化觀念的影響，更為重要的原因是社會大眾對養老院有著「監獄化」的想象，認為「進了養老院，就失去了自由」。
養老院過度管理的問題
基於對全國多地養老服務體系的調查，縣域公辦養老院的管理和服務確實存在不少問題。
一般來說，養老機構為預防老人意外走失、傷亡等事件，普遍傾向於封閉式管理。在2020年之前，公辦養老院還允許院民有限的外出活動，例如每周外出1-2次購物、理發、會見親友等。疫情爆發之後，養老院為了保護老人群體，率先實行嚴格的封閉管理模式。
但在新冠病毒被調整為乙類乙管，各單位各小區封閉管理模式解除之後，絕大多數養老院依然采取封閉管理模式，此舉名義上是為了預防老人感染病毒，實際上是養老院為了防控意外風險、降低管理成本。
在這些規定之下，老年人的行動範圍被嚴格限制在院區之中，有的養老院空間狹小、壓抑，缺乏鍛煉身體、自由活動的場所，人們在公共空間內的一舉一動皆被註視著，難怪會說「進了養老院，就像鳥被關進了籠子，沒有一點自由。」
老人並排坐在輪椅上，望向窗外的世界（圖片來源：網路）
而公辦養老院管理總體停留在自上而下的管控階段，「家長作風」明顯。院方將老人客體化，設定具體的作息時間、按照慣例提供衣服被褥和食品、嚴管大門進出，將老人的訴求視為無理取鬧或徒增負擔。老人在訴求未得到回應的情形下，只好向來訪的領導、參觀人員打報告、塞紙條，或者向市民熱線、信訪部門投訴。
養老院的工作人員中，也有不少是打招呼安排過來工作的，這導致工作隊伍不好管理、專業技巧難以提升。有的工作人員不尊重老人，只重視「事」不重視「人」。例如，有的護工認為「我只需要把分內事務做好，沒必要和老人說說笑笑」。多數護理人員是附近農村家庭婦女，他們根據生活經驗照顧老人，缺乏必要的護理技巧。還有管理人員對老人缺乏基本的尊重，例如，某鎮養老院有多位院民反映，自己被門衛辱罵、毆打，但門衛是鎮領導安排來工作的，很難被替換掉。
在這樣的環境下，多數養老院將自身職責定位為保證老年人生命體的延續，不關心老年人的心理、社交、精神文化訴求。在這一供養模式下，老年人進養老院等於進入「坐吃等死」的狀態，院區氛圍死氣沈沈，老人們眼神要麽呆滯無神，要麽極度渴望被關註。
鄉鎮公辦養老院的資金來源是縣財政撥付和鄉鎮財政配套，縣財政撥付經費主要有五保供養人員的供養金、養老院工作人員的薪資以及五保戶的喪葬費，鄉鎮配套經費主要是養老院運轉經費，有的省份將鄉鎮財政配套資金設定為按照老人數量，一位老人一年支付1000元的運轉經費。
此外，鄉鎮養老院還有「院產」，即菜地和豬圈。種菜養豬是絕大多數養老院維持運轉、改善工作人員福利的重要方式。有的養老院只有幾畝地、幾頭豬，有的養老院有幾百畝地、上百頭豬。測算下來，政府提供的轉移支付資金足夠院方日常運轉，院方經濟創收部份則可用於改善院民生活或提升工作人員福利。但問題在於，有的鄉鎮不但不撥付院方運轉經費，反而截留縣財政撥付給養老院的養老金，有的養老院還會用特困老人護理費給工作人員繳納社會保險。
養老院公建民營，問題也很多
綜合全國各地實踐，縣域公辦養老院的改革方式主要有兩種，第一種是采取公建民營模式，將特困人員供養資金和養老院運維經費直接打給第三方公司，由第三方公司負責養老院的服務和管理工作。
縣域養老院公建民營模式在東部地區盛行，在中西部地區正在逐漸流行，其主要原因是符合新公共管理改革的思路，認為第三方公司能夠提供更高品質的專業服務。更為重要的是，地方政府透過公建民營的方式可以將養老院的安全生產責任「甩出去」，既減輕政府的財政壓力，又減輕了風險責任的壓力，盤活了養老院資源，提升養老院自營能力。
但從實踐效果上來看，結局也許並沒有那麽完美。
2020年8月，中部地區L鎮養老院由公辦公營轉為公辦民營。承接L鎮養老院公建民營計畫的第三方機構某康養公司，主營康養結合的養老業務，已在該市多個縣承接公建民營的養老服務、助餐、居家養老上門服務以及殘疾兒童康復服務。據該機構主管反映，鄉鎮養老院院民特別難管理，主要體現為：
一是溝通困難，五保戶的主體是單身漢群體，他們掙錢、社交的動力不足，長期被社會邊緣化，性格總體上顯得偏執；
二是愛上訪，經常向市民熱線、信訪辦投訴；
三是提各種各樣的要求，例如要喝酒、要吃大油大葷的重口味食物；
四是經常搞破壞，例如晚上將活動室的空調開啟就走，幾個人哄一個失智人員把網線剪斷；
五是院民之間經常打架，消耗太多管理精力；
六是面對不好溝通的院民，只能哄著，不能打罵，否則院民就會說：「你冤枉我，我死給你看」。
因瑣事，老陳與另一名老人發生口角，而後升級為肢體沖突（圖片來源：網路）
該公司派到養老院的經理是一個30多歲的小夥子，三個月後，頭發都白了，可見管理難度之大。
民辦養老機構的核心目標是營利，與政府特困供養計畫的兜底保障目標有沖突。綜合鄉鎮主管部門和院民的反映，L鎮養老院的公建民營改革並不成功。
先是克扣老人基本生活費，老年人生活品質不升反降。按照規定，無論公辦還是民營，都需要將1040元的基本生活費主要用於老年人的膳食營養，而民營機構的該項支出不足50%。老人們反映民辦機構接手之後，生活品質下降，這是他們上訪、搞破壞的主要原因。
2021年，該鎮某位領導帶隊突擊檢查並核算養老院的各項開支後，發現民營機構在老年人膳食營養上的投入不足基本生活費的50%，午餐和晚餐只有一葷兩素，遂令養老機構整改，要求食譜由院民代表共同制定，食譜改為兩葷兩素、兩天提供一次水果。
護理人員經常替換且人員不足，老人照料護理的品質也沒有得到提升。民營機構按照1:7的比例，在該養老院配備10名工作人員，實際上定點工作的人員只有7人，另有2人是公司人員在此掛名，並不來此工作，還有1個院長是來回跑幾個點的工作。7個工作人員中有2-3人需要值夜班。
據老人們反映，護理人員經常被公司調來調去，新來的工作人員專業能力不夠（沒有護工證），與院民不熟悉，工作品質難以保障。「護理員來了一撥又一撥，幹兩個月就走了」。無論是傳統的公辦鄉鎮養老院，還是民辦機構，每月3000元左右的薪資根本無法聘請到專業護工。民營機構僱用的工作人員並非專業人員，打破了民辦養老機構「專業化」的想象。
考慮到民辦養老機構投入大、報酬周期長，因此推動公建民營。然而，民營機構的目標是營利，一切能夠節約的地方都盡量不投資或少投資。公建養老院轉為民營之後，不但不收取場地租金和利潤分成，還要投入經費維持養老院基礎設施運轉和民營組織運轉，前者體現為場所設施維護費（定額補貼8000元/年），後者體現為工作人員薪資補貼（補貼工作人員五險一金，大約為1200元/人/月）。鄉鎮從民營機構接手養老院後，發現諸多基礎設施年久失修，「民營機構連把掃帚都不舍得買」。
在特困集中供養上，民辦養老機構也基本上延續了傳統公辦養老院模式，主要為老人提供吃住穿用等物質服務，任何額外的活動或計畫開展都會增加其成本。因此，除非政府給予專項活動經費，公建民營機構無動力改善老年人生活狀態，老人吃完飯之後就是幹坐著，老年人的精神文化需求、社會交往需求和集體生活訴求得不到回應。鄉鎮分管領導在約談民營機構負責人時，要求其組織院民開展文化活動，每天不低於兩次。
四川廣安開展"醫養結合"實踐活動，意在讓老年人晚年生活更幸福（圖片來源：IC photo）
「甩包袱」是基層政府支持縣域養老院公建民營的重要原因之一。地方政府將養老院營運管理權轉移出去，但在安全生產上的政治責任仍然是屬地的和專業部門的，出了事情首先問責鄉鎮，其次追責民政部門。鄉鎮幹部反映，「養老院公建民營之後，我們的責任沒有減輕反而加重了。我對管理人員不熟悉，資訊不對稱，更加不放心了。我不管有多忙，每個月至少來養老院看一次。」
政府提供的特困供養是一項道義性很強的工作，不是用來賺錢的行業。不少院民反映，政府把他們「賣給」第三方，特困供養金被第三方賺走了，他們表示很氣憤。有個院民代表說，經營L鎮敬老院的第三方機構三年賺了100萬。院方管理粗暴、飯菜品質差、服務品質差、院民正常訴求得不到回應等原因，院民與民營機構形成對抗性關系，院民上訪、打市民熱線、拍視訊發到網上等現象頻發。基於以上原因，該縣政府在試行三年公建民營之後，決定收回公建養老院經營權。
深化改革公辦養老院管理體制
第二種改革方式是深化改革傳統公辦養老院管理體制，自內而外提升服務管理水平。
縣域公辦養老院是政府救濟貧弱群體的機構，是新時代中國農村實作共同富裕的兜底保障機制，具有很強的道義性、政治性和公共性。縣域公辦養老院應面對既有問題，改革體制機制，提升養老服務品質、拓展養老服務範圍，做好縣域農民養老的兜底保障工作。
一是允許院民適度進出，滿足院民的社會接觸訴求。養老院要打破社會對它的監獄化想象，首先需要做到允許院民適度進出。院民長時間脫離社會有可能出現心理封閉、社交孤立、性情不穩定、焦慮等現象，既不利於院民身心健康，不利於養老院管理。院方應平衡風險管控和人的自由訴求，根據院民身體、智力狀況，制定不同的進出要求，滿足院民的合理正常社會接觸訴求。
二是構建院民參與的養老服務治理機制。院民參與養老院公共事務治理是尊重院民、體現院民價值和主體感的重要機制。同時，院民參與可以啟用院內資源，豐富院民生活方式，降低養老院運轉管理成本。建議細化落實院民代表、院委會制度，保證院民代表人數、決議權和監督權。在膳食安排、院內互助、衛生保潔規則、文化活動等公共事務上，與院民及院民代表充分溝通、協商，保證供需匹配，提升服務品質。
2023年5月，中共中央辦公廳 國務院辦公廳印發【關於推進基本養老服務體系建設的意見】（圖片來源：國務院公報）
三是公開選聘養老院工作人員，規範工作人員行為。養老院的工作崗位和薪資標準雖然在縣域社會算不上有優勢，但在廣大農村地區勞動力剩余的背景下，如上工作崗位也出現了領導安排、熟人引薦等不良現象。應制定養老院工作人員公開選聘制度，並實行服務行為監督、違規行為追責或辭退制度。每3到5年進行一次養老院院長及工作人員選聘，打破關系戶帶來的管理制度無法落實的困境。養老院實行院長負責制，院長的工作理念、工作能力、道德素養決定了養老院的治理水平、服務品質。因此，建議為院長提供有競爭力的薪酬待遇，並采取公開選聘、定期考核的工作制度。
四是革新工作隊伍的老齡化認識，提升專業素養。如何看待院民決定了養老院的治理和服務理念及方式方法。不少養老院院長、工作人員以及社會大眾，將進入養老院的五保戶和社會老人視為懶人、渾人、廢人及家庭遺棄者，在心理上不能平等對待院民，「院務就是家務，院民就是家人」的工作理念無法落地。建議縣政府定期為養老院工作人員提供專業技能和職業素養培訓，更新養老院工作人員的老齡化認識，塑造服務人員平等尊重基本的職業倫理；督察院方從正常人的物質、精神、社交需求出發與老人交往、為老人服務。
五是豐富院民精神文化生活，提升院民的精神滿足感。養老院重視提供物質服務，不重視提供心理文化服務，院民精神文化生活供給匱乏的現象普遍。院民作為有著正常需求的人，在吃飽穿暖之後還需要社交、集體活動。建議將文體活動、集體活動納入養老院服務之中，鼓勵養老院開展適合老人參與的活動，塑造活潑輕松的院區氛圍。有的養老院借鑒幼稚園的活動模式，每天組織老人集體鍛煉一次，文化娛樂活動一次，每周一舉行升國旗儀式，院區老人的精神風貌明顯好於文體活動較少的養老院。
六是探索公辦養老院向社會提供養老服務的機制，提升資源利用率。調查顯示，公辦養老院的床位空置率較高，縣域養老資源能夠應對未來5-10年的養老需求，不需要新建高標準、大規模的養老院。在農村社會對低成本養老服務需求高的背景下，鄉鎮公辦養老院可以透過改革服務意識和治理機制，以較低價格為社會提供養老服務，在提升資源利用率的同時為社會減負。
北京東城區社群養老院街道誌願活動（圖片來源：IC photo）
七是嚴管行政資金，放活創收資金。特困供養資金是國家救濟資金，主要用於保障特困供養人員的衣食住行和醫療衛生服務，不能挪為他用。某鎮政府透過測算一個公建民營養老院的成本發現，民營機構利用供養金中的生活費（每人每月1000元左右）就可以保證院區運轉，供養金中的護理費（每人每月600元左右）成為其利潤來源。該鎮政府將養老院營運權收回之後，在保證膳食服務水準和工作人員數量的情況下，仍然能夠將護理費中的大部份節余下來。
養老院營運經費有節余，是各地鄉鎮政府不再向養老院撥付營運經費的主要原因，也是個別鄉鎮截留養老院供養資金的理由。建議規範管理行政資金，既不能讓國家撥付的行政資金浪費，也不能讓地方政府把原本用於民生保障的資金截留。有的地方政府準備將護理費發給護理工作人員，將打包給養老院的薪酬資金再度統籌，這樣既符合行政規範要求，也利於提升工作人員積極性。
相信養老院經過體制機制改革，能夠提供有溫度的養老服務，改變社會大眾對其的不良認知。縣域養老院應不斷提升其服務管理水平，為民眾提供低成本、能放心的養老服務，將縣域鄉村打造成中國積極應對老齡化的主陣地。
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